Bipolar Bozukluk: Nedenleri, Tedavi Evreleri ve İlaç Seçimi

Tek Neden Yok: Çok Etkenli Model: Bipolar bozukluğu ortaya çıkaran etkenler iç içedir; en makul çerçeve, biyolojik bir yatkınlık zemininde psikososyal etkenlerin tetiklediği çok etkenli (biyopsikososyal) modeldir. Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı yüksek olsa da yüzde yüz değildir; genetik tek başına belirleyici olmadığı için stres, mizaç, beyin işlevleri ve biyoritim gibi etkenler de devreye girer. “Tutuşma” modeline göre ilk dönemler büyük streslerle çıkarken, zamanla daha küçük tetikleyicilerle, hatta kendiliğinden ortaya çıkabilir hâle gelir.

Şekil 9 – Bipolar bozukluğun genetik, stres, mizaç, beyin ve biyoritim gibi çok etkenli nedenlerini gösteren şema

Tedavinin Üç Evresi: Kanıta dayalı kılavuzlar akut mani, bipolar depresyon ve sürdürüm/önleme olmak üzere üç evreyi tanımlar; her evrede ilk sırada lityum, valproat ve bazı atipik antipsikotikler yer alır. Değişmeyen iki ilke vardır: tedavi yalnızca ilaçtan ibaret değildir, psikoeğitim ve düzenli yaşam ritmi de gerekir; ayrıca erken ve doğru tanı, uzun vadeli iyilik hâlini belirgin biçimde artırır.

Şekil 10 – Akut mani, bipolar depresyon ve sürdürüm/önleme evrelerinde ilk sıra tedavi seçeneklerini gösteren tedavi haritası

Lityum: Modası Geçmedi: Reçetelenme sıklığı düşse de veriler lityumun bazı alanlarda hâlâ rakipsiz olduğunu gösteriyor. İntihar riskini azalttığı kanıtlanmış tek farmakolojik ajan olması, uzun dönemde mani yinelemesini kesin azaltması ve nöroprotektif etkileri, lityumu özellikle klasik öforik mani ve net dönemleri olan hastalarda öne çıkarır. Düzenli kan düzeyi, böbrek ve tiroid izlemiyle uzun yıllar güvenle kullanılabilir.

Şekil 11 – Lityumun intihar riskini azaltan, koruyucu ve nöroprotektif etkilerini gösteren ilaç bilgi kartı

Antidepresan: Kimde, Ne Zaman?: Bipolar depresyonda antidepresan kullanımı psikiyatrinin en tartışmalı alanlarından biridir; üç altın kural geçerlidir: asla tek başına verilmez, mutlaka bir duygudurum dengeleyiciyle birlikte ve sınırlı süreyle kullanılır, iyilikte kademeli olarak azaltılıp kesilir. Geçmişte manik kayma veya hızlı döngü öyküsü, karma özellikli dönemler ya da mani ağırlıklı bir seyir varsa antidepresandan kaçınılması önerilir; karar her zaman hastanın bireysel öyküsüne dayanmalıdır.

Şekil 12 – Bipolar depresyonda antidepresan kullanımının üç altın kuralını ve uygun/uygunsuz durumları gösteren karar rehberi

Ektanı: Kural, İstisna Değil: Bipolar bozukluk, psikiyatri tanıları içinde en çok başka bir hastalıkla birlikte seyredendir; madde kullanımı, anksiyete bozuklukları ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu sık görülen eşlik edenlerdir. Soru artık “bir ektanı var mı?” değil, “hangileriyle ve kaç tanesiyle?” olmalıdır; çünkü ektanı daha erken başlangıç, daha karmaşık dönemler ve belirgin biçimde yükselen intihar riskiyle ilişkilidir.

Şekil 13 – Bipolar bozuklukta madde kullanımı, anksiyete ve DEHB gibi eşlik eden hastalıkların yaygınlığını gösteren grafik